Dr. GIUSEPPE DEL BUONO

Medico Chirurgo, specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Laureato in Medicina e chirurgia il 12/11/1981 all'Università degli Studi di Roma "La Sapienza".
Ha al suo attivo numerose pubblicazioni e partecipazioni a congressi.
Attualmente, esercita la sua attività presso la Clinica Pio XI, via Aurelia 559 Roma, con nuove e sofisticate strumentazioni

Prestazioni

Elenco delle prestazioni in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva.

La Gastroenterologia è una branca della medicina interna che studia le patologie dell’apparato digerente e delle ghiandole annesse.
Il progredire delle conoscenze mediche comportano una costante necessità di aggiornarsi sulla diagnostica e sulle malattie per rispondere alle esigenze dei pazienti.
In gastroenterologia molto è stato scritto negli ultimi anni.
Accanto ad un continuo aggiornamento delle patologie note e comuni della gastroenterologia ampio sviluppo hanno avuto, grazie allo sviluppo della diagnostica, il trattamento delle patologie funzionali dell’apparato gastroenterico, tanto che è nata una nuova branca di questa specialistica che si sintetizza nei termini di FISIOPATOLOGIA DELL’APPARATO DIGERENTE e NEUROGASTROENTEROLOGIA.

Patologia funzionale dell’esofago caratterizzata dall’interruzione della peristalsi esofagea e dal mancato rilassamento dello sfintere esofageo superiore (LES).
La sintomatologia è caratterizzata da una disfagia a insorgenza insidiosa. La disfagia è per liquidi e per solidi. Il problema per i solidi è molto più evidente rispetto al disturbo per i liquidi. Il decorso è una disfagia lenta e progressiva. La diagnosi di certezza si effettua con la manometria esofagea.
Il trattamento ha il fine di ridurre la pressione del LES e permettere alla gravità lo svuotamento dell’esofago, poiché le contrazioni peristaltiche sono inefficaci.
Il trattamento prevede un percorso che va dalla terapia medica alla terapia endoscopica e alla terapia chirurgica.

Patologia causata da una trombosi vascolare da malattia aterosclerotica nel distretto dell’arteria mesenterica superiore o inferiore.
La maggior parte dei pazienti presenta un’incapacità di incrementare il flusso ematico intestinale in risposta all’ introduzione del cibo. I pazienti lamentano dolore 1-3 ore dopo il pasto, dolore che persiste per 1-3 ore e la cui sintomatologia aumenta di frequenza nel corso delle settimane e dei mesi. Il dolore, detto anche angina abdominis, è responsabile della paura di alimentarsi con conseguente calo ponderale.

Necrosi dell’intestino conseguente alla brusca interruzione del flusso sanguigno nel distretto dell’arteria mesenterica superiore o inferiore. Frequentemente è la conseguenza di un embolo in pazienti con patologie cardiache (fibrillazione atriale) o di un trombo specie nei pazienti anziani aterosclerotici. Si caratterizza con un dolore addominale acuto, ingravescente, seguito da segni generali di shock e di addome acuto. La sua mortalità è purtroppo elevata.

Tumori neuroendocrini prevalentemente localizzati nella parte terminale dell’ileo e dell’appendice, meno frequentemente nel colon, stomaco e vie biliari.
Sono neoplasie a basso grado di malignità e derivano dalle cellule enterocromaffini, a crescita lenta e non infiltrante, hanno origine endodermica e funzione secretoria endocrina apud (apudomi).
I carcinomi producono varie amine biologiche, specialmente la serotonina responsabile di una
sintomatologia clinica caratterizzata da eruzioni cutanee, teleangectasia, diarrea cronica, broncospasmo, artrite e artropatie, alterazioni delle valvole cardiache.

Diarrea acuta secondaria a trattamenti antibiotici che determina un’infezione da Clostridium difficile, batterio che produce una potente esotossina. Si manifesta come una colite acuta con una nefrosi superficiale della mucosa e delle cripte pseudomembranose fibrose contenenti muco e leucociti neutrofili.
Il Clostridium difficile è un bacillo anaerobio e sporigeno.
L’incidenza della malattia è aumentata, probabilmente come risultato di una migliore diagnostica ma anche di un abuso di antibiotici a largo spettro. La diarrea associata agli antibiotici è generalmente di media entità e autolimitante e termina con la cessazione dell’assunzione dell’antibiotico, ma in alcuni casi l’infezione da Clostridium difficile può essere ingravescente e avere come complicanze una colite fulminante con peritonite, setticemia da gram negativi, perforazione addominale.

Patologia caratterizzata da un’eccessiva durata e frequenza degli episodi di reflusso gastroesofageo che portano a una malattia sintomatica definita come malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE o GERD).
E’ generalmente determinata da un rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES). Alcuni episodi di reflusso sono aggravati da un brusco incremento della pressione intraddominale (gravidanza, aumento ponderale, rilevante overgrowth batterico dell’intestino tenue). L’ernia iatale può essere un fattore anatomico predisponente, anche se sopravalutato. La diagnosi endoscopica è irrilevante nel 70% dei casi. L’endoscopia, qualora diagnostica ci dice solo delle alterazioni anatomiche (ernia iatale, esofagite da reflusso). La diagnosi elettiva e di certezza si effettua con la Ph-impedenziometria delle 24 ore e la Manometria esofagea.

Si definisce stipsi una frequenza di evacuazione inferiore a tre volte la settimana.
Il termine stipsi viene, in realtà, usato dai pazienti per descrivere un gran numero di disturbi correlati all’evacuazione (defecazione eccessivamente forzata, dolorosa, emissione di feci dure, dolore addominale, mancanza di evacuazioni quotidiane). Le cause di stipsi possono essere:
•    Stipsi da rallentato transito
•    Disfunzione del pavimento pelvico
•    Stipsi alimentare
•    Stipsi organica (neoplasia del colon, stenosi del colon …)
•    Stipsi sistemica (ipercalcemia, ipotiroidismo, diabete, sclerodermia, ipokaliemia …)
•    Stipsi neurologica (morbo di Parkinson, sclerosi multipla, morbo Hirschsprung, lesione del midollo spinale …)
•    Stipsi da farmaci (ferro, oppiacei, anticolinergici …)
•    Stipsi funzionale IBS

Infezione causata da Giardia lamblia, un protozoo flagellato. Infezione deriva dall’assunzione di cibi contenenti cisti che si mantengono vitali per mesi. La maggior parte delle infezioni deriva da acqua contaminata e, meno comunemente, da contaminazione oro fecale. Le cisti, dopo essere state ingerite, diventano trofozoiti, la forma vegetativa.
Alcuni trofozoiti s’incistano nell’ileo e danno luogo a diarrea con ipogammaglobulinemia e deficit di IgA. Frequente la comparsa di malassorbimento. Nel 40% dei pazienti si riscontra un’intolleranza agli zuccheri.
La diagnosi differenziale è con la malattia celiaca. La terapia è con il metronidazolo, il tinidazolo ecc.

Patologia caratterizzata dalla debolezza degli strati di muscolatura longitudinale del colon chiamate tenie coli. I diverticoli si formano tra la tenia mesenterica e le due anti mesenteriche, dove le arterie nutritizie perforano lo strato circolare. Queste arterie creano dei punti di minore resistenza dove può comparire il diverticolo che contiene solo mucosa e sottomucosa e non tutti gli strati della parete intestinale.
E’ una condizione che affligge il 50% delle persone oltre i 60 anni e quasi tutti oltre gli 80 anni, nettamente più frequente nelle popolazioni che assumono una dieta povera di fibre.
La localizzazione è prevalente al livello del sigma e, progressivamente, si può estendere a tutto il colon.

E’ la condizione e le relative complicanze secondarie all’infiammazione di uno o più diverticoli. Questo comporta un dolore a volte intenso, prevalentemente localizzato in fossa iliaca sinistra, frequentemente associato a febbre, con alternanza di stipsi e diarrea.
Le complicanze della diverticolite acuta comprendono l’occlusione intestinale, la perforazione del diverticolo con peritonite, il sanguinamento (raro).

E’ definito come variazione dell’epitelio esofageo che viene dimostrato all’esame istologico per la presenza di metaplasia intestinale.
La metaplasia intestinale è un fattore di rischio per adenocarcinoma esofageo. Ci sono evidenze rilevanti che l’esofago di Barrett è una conseguenza della GERD (MRGE).
I pazienti con esofago di Barrett presentano alti livelli di esposizione all’acido alla Ph-metria, minore pressione del LES a riposo e scarsa motilità esofagea. Nella diagnostica, oltre l’esame istologico effettuato per via endoscopica, sono fondamentali la Ph-impedenziometria delle 24 ore e la manometria esofagea.

Varici dei plessi emorroidari dovute a prolasso e iperafflusso vascolare per squilibro tra afflusso arterioso e deflusso venoso. Si classificano sulla base dell’evoluzione clinica-anatomica in quattro gradi:
•    Primo grado: ectasie vascolari del canale anale;
•    Secondo grado: prolasso emorroidario con la defecazione, spontaneamente riducibile;
•    Terzo grado: prolasso con la defecazione, riducibile solo manualmente;
•    Quarto grado: prolasso emorroidario irriducibile.
Nella maggior parte dei casi le emorroidi sono determinate da fattori di rischio (dieta povera di fibre, gravidanza, ipertono dello sfintere anale…).
La diagnosi si basa su:
1.    la visita proctologia;
2.    l’anoscopia;
3.    la manometria anorettale

La proctologia o, in un contesto più esteso, la colon-proctologia è una branca ultraspecialistica nell'ambito della gastroenterologia (se di pertinenza internistica), o della chirurgia dell'apparato digerente (se di pertinenza chirurgica).

La proctologia è la disciplina medica che si interessa delle patologie acute e croniche, degli accertamenti diagnostici e delle terapie che riguardano l'ultimo tratto dell'apparato digerente: colon, il sigma, il retto e l'ano.

Le patologie colon proctologiche sono molte e ampiamente diffuse nella popolazione.
Talvolta rivestono carattere di non eccessiva gravità ma sono, purtroppo, molto invalidanti per la qualità della vita.

RIABILITAZIONE

La riabilitazione del pavimento pelvico è il settore della riabilitazione dedicato alla prevenzione e alla cura delle disfunzioni uroginecologiche e proctologiche, conseguenti ad eventi patologici congeniti o acquisiti e ad eventi fisiologici quali il parto.

La riabilitazione del pavimento pelvico può essere definita come un insieme di tecniche specifiche di tipo conservativo (non si parla di metodiche chirurgiche e/o farmacologiche) che hanno come obbiettivo la correzione di molteplici disfunzioni.

Esistono diverse problematiche legate ad alterazioni funzionali del pavimento pelvico, struttura anatomica di estrema importanza per il sostegno dei visceri pelvici (utero, vescica, retto-ano), la continenza urinaria e anale, il parto, la funzione sessuale.

riabilitazione del pavimento pelvico

IL PAVIMENTO PELVICO O PERINEO

Il pavimento pelvico o perineo è formato da un insieme di muscoli che si intrecciano fra loro e chiudono verso il basso il bacino; abbracciano l'apparato urinario (uretra, vescica) e vaginale (nella donna) formando il pavimento anteriore, fino a coinvolgere l'apparato ano-rettale (ano, retto) costituendo il pavimento posteriore.

Il perineo è una struttura anatomica dinamica: sollecitata continuamente dal peso del nostro corpo, è soprattutto impegnato nel contrastare gli aumenti di pressioni intra-addominali dettati da incrementi di carichi (sollevare le borse della spesa, prendere in braccio il bambino, tossire, starnutire,ecc.), da condizioni croniche (stitichezza), dall'evento parto.

In relazione a quanto detto, esistono sintomi che nascono dallo squilibrio di queste funzioni. In base all'organo interessato, possiamo distinguerli in: urinari, vaginali, ano-rettali.

Il primo approccio per la cura di questi sintomi, quando non siano dovuti a malattie organiche che solo la visita medica specialistica può evidenziare, è di tipo riabilitativo, proprio perché si è sempre più indirizzati a migliorare la qualità di vita della persona, riducendo al minimo gli interventi invasivi.

Nei casi in cui sia previsto un approccio chirurgico e/o farmacologico, il trattamento riabilitativo è, comunque, un valido supporto educa il paziente, rendendolo consapevole dei corretti movimenti nelle varie attività quotidiane, che lo aiutano a prevenire una ricaduta (educazione perineale).

In primo luogo, il trattamento riabilitativo, deve prevedere una prima visita con il terapeuta, il quale deve innanzittutto informare il paziente, con materiale scientifico di supporto, circa l'area da trattare e le varie possibilità di approccio terapeutico.

Dopo la prima fase informativa, si compila una scheda-paziente dove vengono raccolti tutti i dati che sono di aiuto al terapeuta per impostare il programma riabilitativo.

SINTOMI URINARI

I sintomi urinari possono riassumersi in:

Perdita involontaria di urina
Urgenza di urinare
Necessità di urinare spesso (più di 8 volte nelle 24 ore) in assenza di infezioni urinarie
Difficoltà a svuotare completamente la vescica
Senso di peso vescicale.

SINTOMI VAGINALI

I sintomi vaginali più frequenti sono:

Senso di peso dovuto alla presenza di prolassi
Dolore post-parto causato da lacerazioni o episiotomie
Dolore nei rapporti sessuali
Diminuzione della percezione sessuale

SINTOMI ANO-RETTALI

I sintomi ano-rettali si traducono in:

Perdita involontaria di gas e/o feci
Urgenza alla defecazione (correre al bagno quando si avverte lo stimolo)
Mancata percezione dello stimolo evacuativo
Difficoltà a svuotare l'ano dalle feci/difficoltà alla defecazione.
Mancata capacità a coordinare le spinte defecatorie.
Senso di peso anale
Dolore anale e/o perineale
Sensazione di svuotamento incompleto – tenesmo rettale

La presenza di soltanto uno dei sintomi citati è indice di disfunzione del relativo organo. Occorre, perciò fare ricorso ad un medico specialista in campo uro-ginecologico e/o coloproctologico.

OBIETTIVI

Gli obiettivi della riabilitazione perineale possono essere schematicamente rappresentati dai seguenti punti:

recupero dell'attività muscolare e della forza dei muscoli del pavimento pelvico
recupero delle funzioni alla base della continenza volontaria
ripristino delle corrette sinergie e del comando
prevenzione delle recidive

TECNICHE RIABILITATIVE

Le tecniche riabilitative sono rappresentate da:

CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE
BIOFEEDBACK
STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE

Un ciclo di trattamento riabilitativo varia in genere da 15 a 30 sedute in relazione al problema da trattare e alla risposta del paziente, soprattutto nella fase di presa di coscienza dell'area perineale. La cadenza delle sedute è almeno bisettimanale con durata di un'ora ciascuna.

Il successo della terapia è legato a diversi fattori. In primis all'impegno e alla collaborazione del paziente nell'eseguire la terapia, soprattutto quella domiciliare, di grande supporto durante il trattamento e fondamentale nel mantenere il risultato ottenuto al termine del ciclo terapeutico.

Altro elemento importante è il terapeuta, il quale deve farsi carico del paziente in toto cercando di impostare un programma terapeutico il più adeguato possibile. Questo programma deve prevedere non soltanto le varie tecniche combinate tra loro, ma anche un’attenzione alla persona, dietro alla cui disfunzione si celano poblematiche che appartengono alla sfera emotiva e psichica, oltre che fisica.

La manometria esofagea è un esame clinico utilizzato in gastroenterologia per studiare la fisiopatologia dell’esofago misurandone le pressioni lungo il suo tratto.

L’esame viene eseguito introducendo un sondino naso-gastrico nell’esofago del paziente; tale sondino possiede diversi punti di rilevazione di pressione e viene posizionato in modo tale da avere il primo punto di misurazione sullo Sfintere Esofageo Inferiore (LES o Cardias).

Gli altri punti di rilevazione pressoria si trovano posizionati sulla lunghezza del sondino, distanziati solitamente di 5 cm uno dall’altro.

Con la manometria esofagea è quindi possibile seguire l’onda peristaltica dell’esofago durante le deglutizioni e poter verificare eventuali anomalie motorie
dell’esofago.

con valutazione elettromiografica della sinergia dei muscoli perineali

La manometria ano rettale è un esame che studia la funzionalità dello sfintere anale interno, valutandone il tono di base e dello sfintere anale esterno, misurando l’intensità e la durata della contrazione volontaria.

Valuta, inoltre, la presenza del riflesso inibitorio retto anale, che dimostra l’integrità dell’innervazione intrinseca dei plessi nervosi sottomucosi ed intramurali.

Le indicazioni all’esame sono molteplici:

Pazienti con incontinenza sfinterica
Pazienti con ragadi ed emorroidi
Pazienti con stipsi (rettocele, megaretto, dissinergia del pavimento pelvico) per valutazione dei riflessi retto anali delle sensibilità
Valutazione preoperatoria per interventi anali
Valutazione post plastica sfinteriale e dopo biofeedback training (riabilitazione) dello sfintere anale

La Manometria ad Alta risoluzione – HRM è una metodica avanzata per le misurazioni pressorie dell’apparato digerente che consente di studiare in dettaglio la funzione muscolare di tratti del tubo digerente.

Nella Manometria ad Alta risoluzione si possono utilizzare cateteri allo stato solido o a perfusione con un numero di sensori variabili da 24 a 36 canali a seconda delle tecnologie. La manometria standard prevede l’utilizzo di un massimo di 8 canali di misurazione.

La modalità Contour plot evidenzia le pressioni con livelli di colore dove maggiore è la pressione più la colorazione è spostata verso il rosso.

Tanti sono i vantaggi che si hanno con la Manometria ad Alta risoluzione versus quella “standard”.

1. Ridotti i tempi dell’esame con una maggiore accettazione del paziente

2. Semplice posizionamento della sonda manometrica

3. Studio contemporaneo di tutta la superficie fisiologica senza muovere il catetere

4. Ridotto margine di errore d’interpretazione dell’esame

5. Diagnosi accurata.

High-Resolution Manometry: A new gold standard to diagnose esophageal and anorectal dysmotility!

La fisiopatologia del primo tratto dell’apparato digerente comprende lo studio della faringe, dell’esofago e dei suoi sfinteri (Upper Esophageal Sphincter-UES e Lower Esophageal Sphincter-LES).

La Manometria ad Alta Risoluzione, sfruttando le sonde di ultima generazione, fornisce la possibilità di dare, contemporaneamente, informazioni immediate di tutto il tratto digestivo superiore.

La nuova tecnologia, con la nuova “Classificazione di Chicago”, fornisce una precisione e una facilità di diagnosi mai raggiunta prima.

L’esame di Manometria Esofagea ad alta risoluzione è svolto attraverso l’introduzione per via trans nasale di un catetere con numero di sensori variabile da 24 a 36 a seconda della tecnologia.

Ciò permette lo studio completo della fase deglutitiva mantenendo il sondino in un’unica posizione, con il risultato di ottenere:

Risultati completi e coordinati di tutta l’attività deglutitiva.
Maggiore rapidità di esecuzione dell’esame.
Maggiore accettazione dell’esame da parte del paziente.

Lo studio, qualora necessario, è completato dalla registrazione di segnali meccanici come EMG, respiro, movimento.

Aggiungendo immagini o filmati a Raggi X a una Manometria Esofagea ad Alta Risoluzione si può studiare la deglutizione e la progressione del bolo in real time.

La Manometria Anorettale ad Alta Risoluzione è una nuova metodica che studia la misurazione delle pressioni anali e offre più informazioni della manometria standard.

La totale copertura sfinterica, il facile posizionamento del catetere, la visualizzazione Contour plot rende l’analisi semplice ed efficiente.

La contemporanea registrazione dei segnali meccanici come l’EMG del pavimento pelvico (a 8 canali) e la RX defecografia permettono di studiare le fasi di defecazione in tempo reale. Questa procedura associata permette una corretta valutazione del prolasso rettale (sindrome da ostruita defecazione) e dell’incontinenza fecale.

Ciò è indispensabile per una corretta riabilitazione del pavimento pelvico.

La Visita specialistica per Pavimento pelvico serve a valutare l’obiettività perineale, anale e/o vaginale, con studio della sensibilità, dei riflessi e della tonicità. La visita deve essere effettuata almeno dopo 8 giorni dalla fine del ciclo mestruale, in quanto durante il ciclo la muscolatura del pavimento pelvico soffre di una ipoattività passeggera. L’anamnesi deve individuare eventuali patologie sistemiche, metaboliche o dei vari apparati che possono influire sulla patologia in studio, compreso l’anamnesi ostetrica. Deve inoltre entrare nel particolare analizzando le abitudine dietetiche e nutrizionali del soggetto compreso anche eventuali intolleranze alimentari. L’esame obiettivo generale, terrà conto di tutto quanto può essere utile per la valutazione della patologia in oggetto.

I test che utilizzano l’aria espirata a scopo diagnostico sono utili per la diagnosi di svariate patologie dell’apparato digerente.
Di certo il più conosciuto dalla gran parte della popolazione è il BT per la ricerca dell’helicobacter pylori (13C Urea breath test).

Quest’ultimo ha una sensibilità del 98,5% e una specificità del 100%.
Inoltre l’Urea breath test con carbonio 13 è un test con elevata accuratezza diagnostica sia nella diagnosi iniziale di infezione, sia nel controllo dell’eradicazione dopo terapia.

13C UREA BREATH TEST PER LA RICERCA DELL’ HELICOBACTER PYLORI

L’Helicobacter pylori è un batterio che colonizza la mucosa dello stomaco e induce un’infiammazione locale che può evolvere in varie patologie.
E’ responsabile del

90-95% di ulcere duodenali
80-85% di ulcere gastriche
80-90% di gastrite atrofica/cancro gastri

L’infezione da Helicobacter Pylori può essere frequentemente asintomatica, ma spesso provoca dei segni clinici.
Tra questi i più frequenti sono:

Epigastralgia
Digestione lenta
Nausea
Inappetenza
Senso di rigonfiament

I protocolli terapeutici sono diversi e si evolvono negli anni in considerazione del fatto che l’Helicobacter Pylori, progressivamente, ha sviluppato una crescente resistenza all’antibioticoterapia.

Nonostante l’acidità gastrica impedisca in genere la crescita di microorganismi, l’helicobacter pylori sfugge a questa regola e riesce ad infettare più del 50% della popolazione mondiale, con un aumento dell’incidenza dove sono presenti cattive condizioni igienico-sanitarie e nell’ambito delle comunità (famiglia, scuole, mense aziendali etc…)

La sua forma elicoidale, dotata di flagelli all’estremità, gli permette un movimento a spirale, e, grazie alla presenza di un enzima, riesce a penetrare la barriera del muco gastrico.
Il batterio trova un ambiente ideale nello stomaco grazie alla presenza di enzimi che lo proteggono dall’effetto battericida del succo gastrico.
L’enzima più importante è l’ureasi che gli consente di scindere l’urea in anidride carbonica ed ammoniaca, sostanza che neutralizza l’acidità gastrica, creando una nicchia con un ph idoneo alla crescita del batterio.
E’ proprio sulla capacità di scindere l’urea in anidride carbonica e ammoniaca che si basa il meccanismo del 13C Urea BT per la diagnosi di infezione da Helicobacter Pylori.

TECNICA DI ESECUZIONE DEL BREATH TEST

Dopo un primo prelievo “basale” di aria espirata, viene somministrata al paziente, a digiuno da almeno sei ore, una compressa da 75 mg o due da 37,5 mg di 13CUrea, cioè urea con un atomo di carbonio 13, isotopo non radioattivo.
Dopo un tempo variabile da 10 a 30 minuti ( a seconda del test che viene utilizzato) viene raccolto un nuovo campione di aria.
L’urea, se il batterio è presente nello stomaco, viene scissa dall’ureasi batterica in ammoniaca ed anidride carbonica.
Quest’ultima, dopo essere stata assorbita, passa in circolo ed eliminata dai polmoni, potendo quindi essere rilevata nell’aria espirata, grazie all’atomo di carbonio marcato
Uno strumento (spettrometro di massa) è in grado di rilevarne la presenza e la quantità.
Nel soggetto sano non si registra attività ureasica nello stomaco, pertanto l'urea somministrata dal test viene assorbita ed eliminata nelle urine e non si ritrova nell’espirato.

La sensibilità e la specificità del test sono vicine al 100 %.
Inoltre la sicurezza degli isotopi stabili non radioattivi permette di sottoporre a questo test sia donne in gravidanza, che bambini, in particolare dai sei anni in poi.
Nel caso di utilizzo in età pediatrica , il protocollo prevede la somministrazione di una dose di urea in base al peso corporeo ( 2 mg/kg ).

L'esame può dare risultati falsamente negativi quando effettuato a breve distanza da terapie con farmaci che inibiscono l'attività metabolica ed ureasica del batterio (antisecretori, PPI, H2 antagonisti) e/o da antibiotici somministrati anche per altre patologie.
In questi casi, la negatività del test potrebbe significare solo una momentanea inibizione del batterio (clearance) e non la completa e definitiva eliminazione (eradicazione).

Il nuovo breath test, con l’assunzione di due compresse di urea da 37,5 mg di urea e acido citrico e lettura dopo 10 minuti, invece che dopo 30 minuti, mostra una attendibilità paragonabile all’urea Breath test standard.

BREATH TEST

L’esame del respiro fornisce indicazioni attendibili su diverse patologie, quali intolleranza al lattosio, contaminazione batterica, malassorbimento.
Il breath test all'idrogeno (H2-breath test) e al metano respiratorio viene utilizzato per lo studio della contaminazione batterica del tenue e per la diagnosi di malassorbimento di alcuni zuccheri (lattosio, sorbitolo, glucosio).
Fornisce inoltre importanti dati sui tempi di transito intestinali.

Sono test non invasivi, di facile esecuzione e ottimamente tollerati dai pazienti.

Si basano sulla mancata capacità di assorbimento di alcuni zuccheri da parte della mucosa intestinale, con conseguente produzione di idrogeno (H2) e metano(CH4), che si ritrovano nell’aria espirata.

COLON IRRITABILE

Molti disturbi diagnosticati genericamente come colon irritabile riconoscono una causa in alcune intolleranze o nella anomala colonizzazione batterica dell’intestino tenue.

I sintomi più frequenti sono:

dolori addominali
diarrea
flatulenza
calo ponderale
meteorismo
distensione addominale
nausea
anoressia
astenia
stipsi

Sintomi di una colonizzazione anomala dell’intestino tenue possono essere inoltre:

anemia sideropenica
calo ponderale
steatorrea
osteoporosi precoce
dispepsia

INTOLLERANZA AL LATTOSIO

Il lattosio rappresenta il 98% degli zuccheri presenti nel latte. E’ contenuto anche nei derivati del latte ( formaggi, yogurt) e nei prodotti a base di siero di latte.
Viene usato anche come stabilizzante nella preparazione di molti prodotti alimentari
( affettati, insaccati), nel confezionamento di prodotti dolciari e in molti farmaci.
La sua distribuzione negli alimenti è davvero ubiquitaria
Una vera intolleranza al lattosio, malattia congenita determinata cioè dall’assenza dell’enzima( Lattasi) preposto alla sua scissione in glucosio e galattosio, è davvero rara e si manifesta alla nascita.

E’ più facile imbattersi in casi di progressiva perdita di funzionalità dell’enzima con l’avvicinarsi dell’età adulta, più presente in popolazioni di ceppo etnico riferibile al sud del pianeta con picchi del 90% nella popolazione nera e asiatica, fino a meno di 15% nella popolazione del nord europa.
In Italia si riscontra maggiore frequenza al sud.
L’ intolleranza a questo zucchero può inoltre essere secondaria ad altre patologie dell’apparato gastroenterico ( overgrowt batterico del tenue, gastroenteriti....)

Il lattosio non scisso nell’intestino viene fermentato dalla flora batterica intestinale, con produzione di gas ed acidi organici, che si traducono sintomatologicamente in aumento del contenuto di gas intestinali ( meteorismo, distensione addominale, crampi, flatulenza).
Inoltre, essendo una sostanza osmoticamente attiva, richiama acqua e sodio nel lume intestinale, impedendo la formazione di feci solide (diarrea).

La terapia è alimentare e si basa sull’esclusione dalla dieta dei cibi contenenti lattosio.

La diagnosi è possibile con il breath test per intolleranza al lattosio.

TECNICA DI ESECUZIONE DEL TEST

L’esame dura circa tre ore.
Il paziente deve essere

a digiuno
non aver fumato da almeno sei ore
non aver assunto nei dieci giorni precedenti l’esame antibiotici, fermenti lattici, lassativi
il giorno prima del test deve seguire una semplice dieta assumendo esclusivamente thè a colazione, riso bollito condito con olio, carne o pesce ai ferri o bolliti a pranzo e a cena.

Si effettua un prelievo basale di aria espirata. Dopo la somministrazione di una quantità standard di lattosio, viene effettuato un prelievo basale di aria ogni mezz’ora.
Nei pazienti con intolleranza al lattosio la trasformazione dello zucchero non avviene.
Ciò determina la presenza nell’aria espirata di idrogeno che sarà possibile evidenziare mediante un’apparecchiatura chiamata gascromatografo.

CONTAMINAZIONE BATTERICA DEL TENUE

Normalmente l’intestino tenue possiede una flora batterica molto scarsa, inferiore a 10 milioni di colonie per millilitro, quindi non in grado di fermentare alcuno zucchero.
L'acidità gastrica, la peristalsi intestinale e la valvola ileo-cecale impediscono l’anomalo incremento dei batteri intestinali.
Patologie funzionali (alterazione della motilità o dell’acidità gastrica) ed organiche ( m.di Crohn, aderenze intestinali, sindrome dell’intestino corto, diverticolo di Meckel, ristagno a monte di stenosi flogistiche, cicatriziali o neoplastiche, ansa cieca dopo chirurgia intestinale), possono favorire l’alterazione della flora batterica intestinale e di conseguenza una sovracrescita batterica nel tenue, con la comparsa di fenomeni putrefattivi e fermentativi, che possono dar luogo a sintomi quali:

Borborigmi
Meteorismo
Dolori colico-addominali
Perdita di peso
Disturbi dell’alvo (diarrea alternata a stipsi)
Astenia
Anemia
Nausea

La contaminazione batterica si può manifestare anche in seguito all’assunzione cronica di antisecretivi gastrici (PPI, H2antagonisti).

LA DIAGNOSI SI EFFETTUA CON IL BREATH TEST AL LATTULOSIO.

Il test è di facile esecuzione, dura tre ore come il breath test al lattosio, ma i prelievi di aria espirata vengono eseguiti ogni quarto d’ora.
Questo ci permette di avere anche importanti informazioni sui tempi di transito.
La preparazione è la stessa quindi

Paziente a digiuno
Non deve aver fumato da almeno sei ore
non aver assunto nei dieci giorni precedenti l’esame antibiotici, fermenti lattici, lassativi
il giorno prima del test deve seguire una semplice dieta assumendo esclusivamente thè a colazione, riso bollito condito con olio, carne o pesce ai ferri o bolliti a pranzo e a cena.

Il test viene eseguito prelevando campioni di aria di fine espirazione in condizioni basali e dopo la somministrazione di lattulosio in soluzione acquosa.
La presenza di germi nella parte prossimale del tenue provoca la fermentazione del lattulosio e la conseguente produzione precoce di H2 che viene registrata mediante il breath test (figura 4).

MALATTIA CELIACA

La malattia celiaca è una intolleranza al glutine che si può manifestare nell’età infantile con diarrea, steatorrea, rallentamento della crescita, calo ponderale.
Accanto a una forma classica si osservano sempre più spesso forme sub-cliniche della malattia, che vengono misconosciute fino all’età adulta e si manifestano a volte con sintomi extraintestinali (dermatiti, disturbi della tiroide, disturbi del ciclo) o addirittura senza sintomi (forme silenti).

Categorie a rischio sono pazienti con tireopatie autoimmuni, con parenti di primo grado affetti da celiachia, diabetici insulino-dipendenti.

L’H2 BREATH TEST AL SORBITOLO E’ IL PRINCIPALE TEST NON INVASIVO PER LA DIAGNOSI DI CELIACHIA.

In tale patologia infatti l’assorbimento dei carboidrati è ridotto, per la diminuzione della capacità assorbente intestinale (appiattimento dei villi) e la ridotta attività enzimatica disaccaridasica.

Nei celiaci a dieta libera si osserva un malassorbimento di questo polialcool.

TECNICA DI ESECUZIONE

Il test è di facile esecuzione come gli altri breath test, quindi ben accetto dal paziente.
Si somministrano 14 grammi di sorbitolo in 200 ml di acqua.
I prelievi di aria espirata si eseguono ogni 30 minuti per tre ore.
La positività del test è data da un aumento di idrogeno pari a 20 parti per milione (ppm) rispetto al valore basale, misurato dopo circa 12 ore di digiuno.

Tale test potrebbe avere anche un ruolo importante nel definire il grado di danno istologico, dal momento che la quantità di H2 sembra potersi correlare a tale danno.

Ad oggi le persone affette da celiachia diagnosticate nel nostro paese sono circa 40.000, ma recenti indagini epidemiologiche hanno rilevato un’incidenza nella popolazione molto superiore ( 1:100 – 150), che fa stimare i potenziali celiaci in Italia intorno a 350-500.000

Attualmente è stato messo a punto un esame che permette di superare i limiti della ph-metria e di fornire una diagnosi precisa sulla Malattia da reflusso gastro-esofageo senza ricorrere alla radiologia tradizionale.

Questo esame si chiama ph-impedenziometria delle 24 ore. Viene utilizzato un sondino naso-gastrico sul quale è posizionato un sensore di pH (a volte 2) e 6 canali che misurano l’impedenza elettrica.

L’impedenza (è una resistenza elettrica) viene misurata dallo strumentoe il suo valore varia al passaggio del bolo.
Avendo sei canali di impedenza sul sondino si riesce a discriminare una deglutizione da un reflusso e sapere anche a che altezza è arrivato il reflusso in esofago.
Inoltre, poiché sul sondino è presente un sensore di pH, è possibile sapere anche il grado di acidità del reflusso.

Le misurazioni combinate di pH ed impedenza hanno consentito di classificare nuove categorie di reflusso:

            °   Reflussi acidi (pH < 4 come l’esame classico di pH-metria)
            °   Reflussi acidi ripetuti mentre il pH è < di 4
                (Normalmente riconosciuti dalla phMetria come
                 unico episodio di reflusso)
            °   Reflusso lievemente acido con pH >4 ma < 7
            °   Reflussi non acidi (pH >7)

Introduzione alla misurazione della pH-impedenza

La pH-impedenzometria esofagea è considerata il metodo più affidabile per identificare il reflusso gastroesofageo (RGE) perché consente di riconoscere qualsiasi episodio e di definirne la sua composizione, durata, localizzazione e pH.  La pH-impedenziometria combina la misurazione del pH e dell’impedenza (vale a dire dell’opposizione o resistenza al flusso) intraesofagea. L’impedenziometria si basa sulle ripetute variazioni in concentrazioni di ioni che avvengono nell’esofago per il transito d’aria (aumento d’impedenza) o di liquido (calo d’impedenza).  Come nella pH-metria, un sondino è inserito dal naso e posizionato in esofago distale al fine di trasferire i dati, per 24/48 ore, ad uno strumento di registrazione portatile. La presenza sullo stesso sondino di multipli (in genere 7) anelli metallici (che formano a due a due un canale d’impedenza) e di 1 o 2 elettrodi pH-metrici per mette di identificare tutto ciò che transita nell’esofago (materiale acido e non acido, a contenuto liquido, gassoso o misto), distinguendo, secondo la progressione della modificazione dell’impedenza, una deglutizione da un reflusso e precisandone la sua durata ed estensione prossimale e distale.  Il software fa un’analisi automatica delle variazioni di impedenza e di pH, permettendo di fare una discriminazione e classificazione accurata dei vari episodi.

La pH-impedenziometria multicanale delle 24 ore

La pH-impedenziometria esofagea multicanale (IEM) è un nuovo strumento per l’indagine della funzionalità esofagea nella malattia da reflusso (MRGE), che supera alcune delle limitazioni presentate dalla pHmetria delle 24 ore perché: 

1) fornisce informazioni sulla presenza di qualunque tipo di bolo che refluisce in esofago (gassoso, liquido o misto liquido-gassoso); il significato di tale differenziazione può essere compreso ad esempio se si considerano recenti segnalazioni della letteratura circa il ruolo del reflusso gassoso quale elemento in grado di indurre sintomi esofagei in pazienti endoscopicamente negativi e che non rispondono a terapie con farmaci antisecretivi ;

2) fornisce informazioni circa la natura acida (valori di pH intraesofageo inferiori a 4), debolmente acida (se il pH è compreso tra 4-0 e 7.0) o debolmente alcalina (se il pH è superiore a 7.0); la determinazione di questi parametri assume rilievo clinico in quanto:   a) i reflussi debolmente acidi svolgono un ruolo importante in pazienti che hanno un esame endoscopico normale, ma non rispondono alla terapia antisecretiva;   b) i reflussi debolmente alcalini, oltre a quelli debolmente acidi, si associano ad una scarsa risposta terapeutica ai farmaci antisecretivi nei pazienti reflussori con o senza lesioni della mucosa esofagea; 

3) identifica la direzione (oro-aborale o distale-prossimale) del contenuto esofageo; 

4) riconosce il grado di estensione prossimale del reflusso gastro-esofageo, importante nei pazienti con manifestazioni extraesofagee; i rilevatori impedenziometrici posti ad intervalli fissi sulla sonda esofagea consentono di determinare fino a che punto dell’esofago può giungere il materiale refluito; dato questo che non è possibile ottenere con le normali sonde pHmetriche; 

5) consente di valutare l’associazione tra sintomi e materiale refluito.

Perchè Gold Standard?

La pH-impedenziometria esofagea, disponibile solo in pochi centri Specializzati nello studio della Fisiopatologia Digestiva, è un nuovo strumento per l'indagine della funzionalità esofagea nella malattia da reflusso (MRGE), che supera alcune delle limitazioni presentate dalla pHmetria delle 24 ore, ancora oggi unico esami disponibile in molti Centri, perché:

1) fornisce informazioni sulla presenza di qualunque tipo di bolo che refluisce in esofago (gassoso, liquido o misto liquido-gassoso); il significato di tale differenziazione può essere compreso ad esempio se si considerano recenti segnalazioni della letteratura circa il ruolo del reflusso gassoso quale elemento in grado di indurre sintomi esofagei in pazienti endoscopicamente negativi e che non rispondono a terapie con farmaci antisecretivi

2) fornisce informazioni circa la natura acida, debolmente acida o debolmente alcalina; la determinazione di questi parametri assume rilievo clinico in quanto:

3) i reflussi debolmente acidi svolgono un ruolo importante in pazienti che hanno un esame endoscopico normale, ma non rispondono alla terapia antisecretiva; b) i reflussi debolmente alcalini, oltre a quelli debolmente acidi, si associano ad una scarsa risposta terapeutica ai farmaci antisecretivi nei pazienti reflussori con o senza lesioni della mucosa esofagea;

4) identifica la direzione (oro-aborale o distale-prossimale) del contenuto esofageo;

5) riconosce il grado di estensione prossimale del reflusso gastro-esofageo, importante nei pazienti con manifestazioni extraesofagee; i rilevatori impedenziometrici posti ad intervalli fissi sulla sonda esofagea consentono di determinare fino a che punto dell'esofago può giungere il materiale refluito; dato questo che non è possibile ottenere con le normali sonde pHmetriche;

6) consente di valutare l'associazione tra sintomi ed episodio di reflusso.

Curriculum

Laureato in Medicina e chirurgia, il 12/11/1981. Lo stesso anno sono entrato nella scuola di specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente diretta dal Prof.Aldo Torsoli, lavorando in particolare con un suo giovane ricercatore, ora professore ordinario di gastroenterologia a Roma : prof. Enrico Corazziari.

Da allora mi sono sempre interessato allo studio della Fisiopatologia dell’Apparato Digerente e della Neurogastroenterologia. A tutt’oggi concentro i miei studi sulle patologie organiche e funzionali dell’apparato digerente.

Da anni collaboro con i migliori specialisti in ogni settore e struttura, pubblica e privata, per capire e risolvere a 360° le problematiche diagnostiche e terapeutiche della Gastroenterologia.
Ho al mio attivo numerose pubblicazioni e partecipazioni a congressi.

Effettuo, dall’inizio della specializzazione, lo studio della motilità dell’Apparato Digerente. Ho sempre eseguito Manometria standard dell’Apparato Digerente, Ph-metria, Ph-Impedenziometria, H2-CH4 Breath Test, Riabilitazione del Pavimento Pelvico (dolore pelviperineale di origine urogineproctologico, incontinenza urinaria, sindrome da ostruita defecazione, incontinenza fecale, etc.) e il relativo trattamento riabilitativo.

Attualmente, dall’ottobre 2014, esercito la mia attività presso la Clinica Pio XI, via Aurelia 559 Roma, con nuove e sofisticate strumentazioni (MANOMETRY HIGH RESOLUTION con modulo neurologico per l’EMG).